Blog

Ну подумаешь, ошибся на пару месяцев с датой:) Оказывается, надо было следить за самолётом Патрушева, а не Пелоси;) Со своей стороны предлагаю Третью Мировую для краткости и упрощения аналогий называть Первой Термоядерной:-|

Через пару часов Ненси таки прилетит на Тайвань… Думаю, Китаю уже давно нужен был подходящий повод, и вот он представился, лучше уже не будет. Единственное, можно подождать пару дней, пока Ненси улетит, но это вряд ли имеет смысл, потому что дело не в ней, а в том, кому отойдёт производство микросхем, которому сейчас принадлежит половина мирового рынка. Кроме того, Китай может немного смущать то, что сейчас происходит с Роиссей, но и это вряд ли кого-то остановит, куш уж больно большой. Думаю, после отлёта Ненси будет ультиматум (и последние подготовительные шаги), а ближе к выходным всё завертится.
В прошлом посте я надеялся на отсрочку в полгода, если вы за это время не закупили продуктов в подвал, сегодня ещё не поздно это сделать:(

Насколько я понимаю из новостей и разговоров, завтра должна начаться война между Россией и Украиной. Ситуация в мире мне очень сильно напоминает обстановку перед Первой Мировой: “Никто не хотел войны. Война была неизбежна” (Барбара Такман “Августовские пушки”). Мне всегда было интересно представлять, что чувствовали и о чём думали люди перед подобными событиями. Теперь я по-крайней мере могу описать, что чувствую сам. В первую очередь это чувство беспомощности и абсолютной невозможности что-либо изменить в эскалации глобальных процессов, которые вызревали десятилетиями (привет марксистам!). Во-вторых, это ощущение того, что эти процессы затронут всех, где бы они не находились. Надеюсь даже не на то, что войны не будет, а просто на отсрочку в полгода-год…

Глава 7 – банковская система, контракты и другие финансы

N.B.: Всё написанное в этой главе – моё личное мнение, и за ваши финансы я ответственности не несу:)

Банковская система и расчётный счёт.

Пожалуй, начать нужно с того, что в Германии есть своя платёжная система – Girocard (которая раньше использовала EC-карты). И даже в 2021 году наверняка ещё можно найти магазины, не принимающие Visa или MasterCard. Насколько я помню, почта Германии (Deutsche Post) и сейчас, в 2021 году, принимает только Girocard.

Когда вы открываете в банке расчётный счёт (Girokonto), то именно такую карточку (без функций полноценных Visa или MasterCard , но с функциями Maestro/Cirrus или V-Pay) вам пришлют по почте. В принципе, вы можете обходиться только ей, но для покупок в Интернете вам всё же лучше оформить карту международной платёжной системы (Visa, MasterCard или American Express).

Расчётный счёт нужен для получения зар. платы, стипендии, оплаты счетов (можно оплачивать в некоторых банках, не имея там счёта, но в век Интернет-банкинга это довольно-таки неудобно). Кроме того, очень распространённой в Германии (и абсолютно нормальной) считается практика, когда вы даёте номер своего расчётного счёта поставщику услуг, а он регулярно списывает с него деньги (кварт. плату, счёт за электричество, подписку на газету и т. д и т. п.). Таким же образом можно оплачивать покупки во многих немецких Интернет-магазинах. Пугаться этого не нужно, а нужно регулярно проверять баланс и списания со своего расчётного счёта.

Без расчётного счёта жить в Германии как минимум очень неудобно, а иногда и вовсе невозможно:)

Расчётный счёт в большинстве немецких банков не позволяет уходить в минус / кредит (кроме Sparkasse, которая раньше неофициально позволяла уходить в минус до 200 евро) без оформления доп. услуги, которая называется Dispokredit, проценты по которой идут с первого дня пользования.

Таким образом, если вам нужна карта либо для покупок онлайн, либо со льготным периодом пользования овердрафтом, то вам нужно оформить одну из нижеописанных карт.

Карты Visa, MasterCard и AmEx

Если вы хотите взять одну из этих карт, как правило, они будут именно кредитными, а не дебетовыми. Т.е., в большинстве банков заказать их без кредитного лимита хотя бы в 500 евро будет практически невозможно (но счёт карты, как правило, можно пополнять). Таким образом, в течение месяца покупки по карте будут делаться из кредитного лимита, после чего сумма за месяц будет покрываться либо автоматическим списанием с вашего расчётного счёта (не все банки-эмитенты кредитных карт предоставляют такую возможность), либо вами лично отдельным переводом. Для последней опции вы должны следить за балансом карты, что, впрочем, рекомендуется делать в любом случае, чтобы вовремя заметить и опротестовать случаи мошенничества.

Хотя при оформлении договора на кредитную карту, как правило, нужно будет указать номер расчётного счёта, совершенно необязательно иметь кредитную карту в том же банке, что и расчётный счёт.

Выбор банков, бонусы и кэшбек

По сравнению со странами СНГ, банки в Германии намного более консервативны, какие-то из них даже берут деньги за обслуживание счёта. По моему же мнению, это банк должен платить деньги клиентам за то, что (1) они делятся своими данными о покупках и расходах и (2) держат в банке деньги.

Помимо бонуса за открытие и последующее использование расчётного счёта и/или кредитной карты (как правило, бонус не превышает 200 евро и выдаётся переводом на ваш расчётный счёт через несколько месяцев использования), вы можете получать деньги от банков, привлекая новых клиентов (за это тоже дают бонус) и через программы кэшбека.

Как я уже написал, большая часть немецких банков довольно отсталая и, как правило, не предоставляет ни хоть сколько-нибудь значительных процентов на остаток на счёте, ни хорошего кэшбека (1% максимум у платных карт, например, 1% с Visa Gold от Targobank за ~70 евро в год или 1% AmEx Payback с опцией Max за 35 евро в год). Частично это объясняется низкой инфляцией (очень редко превышающей 2% в год) и относительно высокой безопасностью вкладов (застрахованы средства на счету до 100 тысяч евро).

Так что цените ваш Tinkoff Black и не спешите закрывать карту после переезда в Германию:)

Если же вы собираетесь отбивать плату за обслуживание карты прокручиванием через неё денег (получая с этого дополнительный кэшбек, что может быть “не совсем разрешено” правилами банка, но тут, как говорится, без комментариев), то вряд ли вы найдёте в этом посте для себя что-то новое:) Однако отмечу, что специально для таких случаев часть банков берёт отдельную дополнительную комиссию за оплату кредитной картой “платёжных услуг”, т.е., за использование карты в платёжных системах.

Немецкие банки, как и в странах СНГ, могут не иметь офиса для обслуживания клиентов и касс, куда вы могли бы придти с паспортом, чтобы снять все имеющиеся у вас средства с вашего счёта. Такие Интернет-банки (N26, Fidorbank, 1822direkt и т. п.), как правило, не берут плату за обслуживание счёта, а деньги вы можете снимать с Girocard без комиссий в банкоматах “обычных” банков (имеющих офис для клиентов) той же банковской группы. Иногда возможно даже пополнение счёта через ATM банка-партнёра. Кредитные же карты имеют разные условия снятия денег (есть и варианты со снятием без комиссий в любых банкоматах по всему миру).

Также стоит отметить, что после внедрения SEPA в ЕС, все переводы внутри Евро-зоны стали совсем бесплатными, и совсем необязательно иметь расчётный счёт в Германии, достаточно счёта в Интернет-банке в любой из стран Евро-зоны, например, в Revolut.

Sperrkonto – счёт-эскроу для ведомства по делам иностранцев

В некоторых случаях, таких как подтверждение наличия средств для проживания при отсутствии достаточного дохода (вам нужно будет положить на счёт сумму, достаточную для проживания в течение одного года), либо наличия средств для оформления необязательного приглашения через ведомство по делам иностранцев для родственников или знакомых из-за рубежа (вам нужно будет зарезирвировать на счету определённую сумму до момента выезда приглашённого из ЕС), в ведомстве по делам иностранцев вас могут попросить открыть счёт-эскроу. С этого счёта, без отдельного разрешения ведомства, вы сможете снимать деньги только по установленной схеме (например, по ~700 евро в месяц).

Лайфхак от меня: после того, как счёт-эскроу будет вам больше не нужен, не платите ведомству по делам иностранцев 10 евро за бумагу о разрешении закрытия счёта, а просто снимите все средства по 700 евро в месяц, оставив 1 евро там навечно (банк также не сможет закрыть этот счёт). Так вы сэкономите 9+ евро:)))

Поскольку лицензия многих Интернет-банков отличается от “обычных” банков, как правило, они не смогут вам открыть счёт-эскроу.

Порталы финансовых услуг для выбора банков, контрактов на коммунальные расходы, страховых услуг и т. п.

Выбрать конкретный банковский продукт (расчётный счёт, кредит) вам помогут онлайн-сервисы вроде check24.de. Более того, следует избегать оформления кредита или открытия счёта в отделении банка, так как вам либо предложат более высокую процентную ставку (ведь кто-то должен покрывать расходы банка на личное обслуживание клиентов и офис), либо вы не получите бонус.

Подобные порталы помогут вам получить бонус не только за открытие банковского счёта, но и за заключение контрактов на подключение к сети Интернет, электричество, страховки и т. п.

Хочу отдельно упомянуть контракт на электричество, поскольку поставщика электричества обязательно нужно менять каждый год через онлайн-портал, чтобы не терять бонус как новому клиенту (как правило около 100 евро на семью из 1-3 человек, проживающую в 2-3-комнатной квартире без электро-отопления и без электрического водонагревателя). При этом с бонусами за контракты на электричество возможно множество уловок, поэтому я рекомендую вам всегда брать электричество не от Интернет-компаний, а от компаний, реально владеющих электро-сетями, например, E.ON, Vattenfall и т. п., а также Stadtwerke любого немецкого города (независимо от того города, в котором вы проживаете), поскольку эти компании не будут пытаться избежать выплаты вам бонуса.

Заключение

Не стесняйтесь регулярно получать бонусы и кэшбеки от банков и других компаний, но и не забывайте контролировать ваши финансы и десятки открытых счетов и пластиковых карт! Curve вам в помощь!

Прошёл 31 год с момента разрушения стены, и вот опять нельзя пройти в Восточный Берлин, и всё из-за коронавируса:) С 9 января 2021 года жителям Потсдама запрещается удаляться более чем на 15 км от границы города без особых причин (например, посещение врача). Хотя выходить из дома просто так тоже не разрешается, список оснований для этого гораздо обширнее и включает в себя прогулки на свежем воздухе:)

Для того, чтобы жители Потсдама, включая меня, знали, где им можно гулять, а где – нет, сделали специальную карту. Граница 15-километровой зоны, конечно же, проходит ровно там, где была Берлинская стена 31 год назад.

(https://bb-viewer.geobasis-bb.de/)

А вот и я стою на фоне Бранденбургских ворот со стороны Западного Берлина. Дальше идти нельзя…

20 января 2021 года количество заболевших снизилось и ограничение сняли:)

Глава 6 – система здравоохранения ФРГ

“В странах загнивающего капитализма больной едет к врачу. В этом коренное отличие гуманной советской медицины от людоедской псевдомедицины Запада.” (lurkmore.to/Скорая_помощь)

Итак, у вас уже есть медицинская страховка, действующая на территории ФРГ (см. Главу 5). Прежде чем обращаться к врачу, не лишним будет знать, как устроены отдельные элементы системы здравоохранения в Германии.

Поликлиник в российском/советском понимании здесь почти нет, вместо этого у каждого врача есть свой кабинет со своими мед. сёстрами. Однако, почти нет не значит нет, и объединение врачебных кабинетов в одном доме часто называют поликлиникой (и совсем не обязательно, что эти врачи будут как-то связаны друг с другом, помимо общего арендодателя и/или фирмы, ведущей за них бухгалтерию). И ещё реже в Германии бывают поликлиники при больнице. Таким образом, за “отложной” помощью предполагается обращатся не в поликлинику, а к семейному врачу.

Семейный доктор (Hausarzt) и когда на самом деле нужно направление

Практически любой терапевт, ведущий приём в собственном кабинете врача, в Германии является семейным доктором. Предполагается, что каждый раз, когда вам понадобится врачебная помощь, вы будете обращаться к нему, а уже он будет направлять вас к другим специалистам, если потребуется.

Однако, в реальности соблюдения этой модели поведения от пациентов никто не требует (если вы не живёте на соц. пособии с соц. страховкой). Если вы уверены, что точно знаете, к какому специалисту вы хотите попасть (например, ЛОРу или невропатологу), вы можете обращаться к нему напрямую, без направления. Направление от врача требуется только для амбулаторной консультации со специалистами в больнице (скажем, вам необходима плановая операция и обычный хирург, если он не оперирует сам, направил вас на консультацию сразу в больницу). Причём, направление может выписать не только семейный врач (терапевт), но и любой другой специалист.

В случае же, если у вас регулируемая государством медицинская страховка, и приёма специалиста ждать очень долго (например, 6-9 месяцев), вы можете начать лечение или хотя бы получить необходимые рецепты у терапевта. Но лично я предпочитаю обращаться к специалистам и в сложных случаях иду на различные ухищрения:

• пытаюсь найти специалистов, принимающих без записи, в порядке живой очереди (и жду в ней по 3-6 часов). Для поиска врачей я обычно использую jameda.de.
• пишу личные письма врачам, ведущим амбулаторный приём в больнице.
• в более неотложных случаях можно придти в приёмный покой и попросить, чтобы вас осмотрел врач из отделения, например, ЛОР.
• Если терапевт согласится с вами, что вы не можете ждать приёма, например, кардиолога, слишком долго, он может поставить вам на направление специальную пометку, с которой вас будут обязаны принять в течение 4 недель

Хочу отметить, что описанные выше способы сильно зависят от города, в котором вы живёте. В одной больнице в 3 часа ночи вызовут окулиста из дома, чтобы он посмотрел, почему покраснел ваш глазик (и необязательно он будет недоволен, поскольку ему за это заплатят по соответствующему тарифу). В другой же вас осмотрит мед. сестра, оценит ваше состояние как лёгкое, и ещё примерно через 8 часов ожидания дежурный хирург посоветует дождаться утра и сходить к окулисту:)))

Таким образом, вы можете годами обращаться за мед. помощью, не имея семейного доктора. Однако, лучше всё же один раз познакомиться с одним из терапевтов, которого вы будете указывать при обращении к другим врачам, как семейного, для направления ему копий ваших медицинских записей.

Как вызвать врача на дом

Несмотря на сам за себя говорящий эпиграф к этой главе, возможность вызвать врача на дом в Германии всё же имеется. Точнее, их несколько:

• Privatärztliche Akutdienst. Вызов терапевта на дом для частных пациентов. На самом деле вызывать может любой человек, просто стоимость вызова (около 200 евро) не оплачивается страховыми компаниями, регулируемыми государством. Доступно 24/7, но только если подобная служба есть в вашем городе (а её может и не быть).
• Kassenärztliche Bereitschaftsdienst. Неотложный вызов терапевта на дом, доступен только когда все кабинеты терапевтов в городе закрыты (обычно по выходным, и в будни с 20 вечера до 8 утра). Опять же, сильно зависит от города. Где-то к вам приедут на машине неотложной (не скорой!) помощи. В другом городе мед. сестра в диспетчерской скажет, что с температурой 39,3 вы можете либо подождать до утра, либо сами съездить на такси в больницу. А в третьем вас соединят напрямую с врачом в 6 утра, но он скажет, что у него ещё 4 вызова и до 8 утра он на такси к вам не успеет.
• Экзотические варианты вроде вызова гинеколога или акушерки на дом по личной договорённости.

Следует отметить, что скорая (а в некоторых городах приезжающие на вызов пожарные или полицейские) приезжает только в на самом деле срочных случаях (инсульт, инфаркт, перелом ноги). Врача на скорой может и не быть, только парамедики. И грипп с температурой 40 сам по себе (без осложнений, судорог и т. п.) обычно не является поводом для вызова скорой. Если вы можете дойти от кровати до такси – едьте к врачу или в больницу сами.

Университетские клиники и кто такой старший врач (Oberarzt)

Больниц в Германии довольно много, есть как специализированные (например, только ортопедические), так и общего профиля. Обычно больницы принадлежат крупной организации, например, Красному Кресту, рыцарским/монашеским орденам (госпитальерам, алексианам и т. п.), либо просто частным организациям (Vivantes, Helios).

Помимо таких больниц, в более-менее крупных городах с университетами существуют университетские клиники, которые одновременно являются центрами научной медицины. Именно там проходят практику студенты-медики и работают ассистентами ординаторы. Заведующие отделениями профессора-главврачи часто занимаются научной деятельностью, проводят клинические исследования и читают лекции в университете.

Хотя я также слышал мнения о том, что в университетской клинике на вас будут в первую очередь обучать студентов, а не лечить, по моему личному опыту именно университетские клиники являются главными и самыми лучшими медицинскими центрами Германии, через которые так или иначе прошёл почти любой врач. С моей точки зрения, лучше попасть в больницу, где активно занимаются научной деятельностью, внедряют новые методы лечения, да и просто в курсе современных медицинских тенденций, чем лечиться в обычной больнице, где врачебный персонал не ставит перед собой никаких целей, кроме зарабатывания денег.

Кроме того, если уж вы попали в больницу, то многое зависит от того, кто именно будет вас лечить. Практически в любой больнице, врачи могут быть:

• ассистентами (Assistenzarzt), т. е. молодыми специалистами, ещё не прошедшими 6 лет ординатуры после выпуска из университета. Почти все врачи-ассистенты, с которыми я лично сталкивался, оставляли очень приятное впечатление грамотных и замотивированных специалистов, поэтому если вас ведёт врач-ассистент, не обязательно расстраиваться и думать о том, что у него недостаточно опыта. К тому же, без контроля старших коллег он не имеет права делать самостоятельно операции и важные назначения.
• врачами-специалистами (Facharzt), или просто врачами. Тут всё зависит от конкретного человека и коллектива больницы.
• старшими врачами (Oberarzt). Старший врач один на отделение, он самый опытный и фактически руководит отделением, в том числе контролирует ассистентов, а также делает самые сложные операции. Именно к нему нужно стремиться попасть, если вы чувствуете, что ваш случай требует особого отношения.
• шеф-врачами (Chefarzt) или главврачами отделений. Скорее всего, это бывший старший врач, который уже не так много и часто оперирует, а добился повышения и теперь по большей части занимается чтением лекций, организационной работой, финансовыми вопросами и т. п. Именно он разговаривает с частными пациентами, чтобы у них создалось впечатление, что их лечит самый главный и самый лучший доктор:)

Опять-таки, всё зависит от конкретной больницы. Где-то старший врач может засидеться в своей должности и условно говоря, не хватать звёзд с неба. Где-то шеф небольшого отделения может весьма активно и регулярно оперировать сложные случаи, не сильно отвлекаясь на организационную деятельность. Однако чаще всего самым лучшим специалистом будет именно старший врач.

Детская медицина – всё плохо

Если взрослые могут напрямую обращаться к врачам-специалистам (невропатологам, ЛОР-врачам, эндокринологам и т. п.), то детских врачей-специалистов (т. е., работающих исключительно с детьми) в Германии практически нет (кроме врачей в специализированных детских отделениях самых крупных больниц, куда довольно сложно попасть на амбулаторный приём). Вместо этого предполагается, что детей должен лечить от всего врач-педиатр. Конечно, в более-менее сложных случаях, он всегда выпишет вам направление к врачу-специалисту (хотя оно, как я писал выше, обычно не требуется), однако этим специалистом будет взрослый врач, прошедший дополнительные курсы по работе с детьми, и время от времени принимающий детей вперемешку со взрослыми пациентами.

Кроме того, в отличие от взрослых, детям, особенно маленьким, практически невозможно вызвать врача на дом. Терапевты из неотложной помощи (как частной, так и государственной), как правило, не хотят брать на себя ответственность за лечение маленьких детей (до 12-14 лет) и будут отказываться от вызовов. Педиатры же на дом не будут приходить в любом случае, так как они очень сильно загружены приёмом в своём кабинете. Парамедики со скорой могут приехать, но если у ребёнка, например, высокая температура и болит живот, не будут его осматривать, а просто отвезут в приёмный покой больницы, где есть детский дежурный врач.

В приёмном покое ребёнку также придётся долго ждать осмотра дежурного педиатра, который ночью, скорее всего, в одиночку отвечает за детей не только в приёмном покое, но и в детском и родильном отделениях. Для сравнения, взрослых пациентов ночью может осмотреть не только дежурный врач, но и вызванный из отделения ЛОР, окулист, невропатолог и т. п.

Стоматология

Врачи-стоматологи в Германии чаще всего обучаются отдельно от других медицинских специальностей (т. е., изучают не медицину, а стоматологию) и поэтому у них может быть “своя атмосфера”. Очень часто вам будут предлагать просто так удалить зубы мудрости (конечно, не совсем просто так, а потому что за это они получат деньги) и различные сомнительные способы лечения, не оплачиваемые страховыми компаниями, регулируемыми государством (но можно взять на это дополнительную страховку). Конечно, тут всё индивидуально, но, как правило, моё личное мнение по тактике стоматологической помощи никогда не совпадает с мнением немецких стоматологов, зато всегда совпадает с мнением российских:)

Поскольку без дополнительной страховки большая часть стоматологической помощи всё равно оплачивается вами лично, а не страховыми компаниями, регулируемыми государством (например, на “непередние” зубы, которых не видно, вам оплатят только пломбу из амальгамы серебра), лучше не рисковать и ездить лечить зубы в другие страны.

Амбулаторные операции в кабинете врача

Многие врачи-специалисты, ведущие приём в собственном кабинете, могут также иметь и операционную, либо проводить операции своим пациентам в операционной больницы. С моей точки зрения, такие врачи оперируют реже, чем врачи в больницах, и до реанимации вас, если что-то пойдёт не так в собственной операционной врача, придётся везти на машине скорой помощи на другой конец города. Тем не менее, если вы доверяете вашему врачу, и вам он понравился больше, чем старший врач из стационара, несложную операцию вы можете сделать и вне стен больницы.

Беременность и роды

Карательной гинекологии, как на пост-советском пространстве, в Германии нет. Ведение беременности и процесс родов обычно проходит крайне вежливо и с большим вниманием к роженице, даже если у неё нет частной страховки. Однако, принимает роды обычно не врач, а акушерки, врача же они позовут примерно за минуту до рождения ребёнка. Либо, если вы рожаете не в родильном отделении больницы, а в родильном доме, врачей (как и реанимации) там не будет в принципе, и если что-то пойдёт не так, вам вызовут туда скорую помощь, чтобы перевезти вас или новорождённого ребёнка в больницу.

Регулируемые государством страховки обычно оплачивают обследования не в полном объёме. Например, может не оплачиваться 3D-УЗИ, тест на антитела к краснухе и т. п. Либо 20% придётся оплачивать самостоятельно. Таким образом, при планировании беременности имеет смысл рассмотреть возможность перехода из одной страховой компании в другую, где сопровождение беременности оплачивается лучше.

Лекарства

Большая часть лекарств, выписанных по рецепту, оплачивается страховкой. Но, как правило, вам придётся заплатить франшизу в размере 5 евро за каждую упаковку лекарств. Для детей франшиза отсутствует – страховая оплачивает детям все лекарства, выданные по рецепту, в полном объёме.

Антибиотики, гормоны и т. п. можно купить исключительно по рецепту врача, без рецепта вам их просто не продадут.

Заключение: cначала запустить, потом прооперировать

В целом, двухклассовая медицинская система (для частных пациентов и остальных) Германии имеет тенденцию к получению более высокой прибыли с пациентов и страховых компаний, когда болезнь сначала запускают, а потом используют дорогостоящие методы лечения в больнице, либо сразу предлагают операции с сомнительной эффективностью вместо длительной и более дешёвой физиотерапии. Особенно плохо дело обстоит с детской медициной и стоматологией.

Тем не менее, при правильном подходе к организации процесса вашего лечения, в Германии вы можете получить высококлассную и очень качественную медицинскую помощь, даже оставаясь пациентом со страховкой, регулируемой государством.

Предисловие.

За последние десятилетия у меня сформировался определённый подход к “взаимодействию с медицинской отраслью”, которым я бы хотел поделиться с читателем этого блога:) Также эта запись предваряет следующую главу про аспирантуру в Германии, в которой я опишу медицинскую систему ФРГ.

Мои “бесценные” советы основаны на личном опыте (без преувеличения, очень большом) обращения за медицинской и не очень помощью, организации лечения себя (как мной лично, так и моей мамой) и некоторого количества родственников/знакомых, а также на одной давно прочитанной и очень грамотной статье на просторах Интернета, найти которую я не смог (но долго пытался).

Предугадывая вопрос “Вы/Ты что, врач?”, отмечу, что:

1) Данная запись не про само лечение, а лишь про его организацию (которая, с моей точки зрения, часто играет крайне важную роль в процессе лечения). Лично я всегда стараюсь без назначения врача ничего не делать. А если назначение меня не устраивает – ищу другого врача;)

2) Даже если я/вы и не врач, это абсолютно не отменяет того факта, что пациент знает сам себя уже много лет, а врач, как правило, видит пациента первый раз и всего 5 минут. В подобных случаях знание особенностей собственного организма, по моему скромному мнению, иногда может немного (sic!) скомпенсировать у пациента или человека, ответственного за его лечение, отсутствие медицинского диплома.

3) Многие люди, по счастливому стечению обстоятельств и наследственности, до определённого времени почти не соприкасаются с медицинской системой, врачами и больницами. Даже если в других сферах жизни они склонны перепроверять рекомендации специалистов (юристов, автомехаников, архитекторов, прорабов, ИТ-специалистов, и т. п.), обращаясь за медицинской помощью, они могут ожидать, что первый встреченный ими врач за 5 минут осмотрит их и поставит правильный диагноз. Конечно, в некоторых странах на медицинский факультет конкурс выше, чем на другие, а после окончания учёбы нужно сдавать государственные экзамены и проводить до 5-6 лет в ординатуре. Тем не менее, полезно помнить, что врачи берутся не с другой планеты, а из того же самого общества, в котором вы живёте. Лично я регулярно сталкиваюсь с врачебными ошибками и стараюсь всегда обдумывать и перепроверять рекомендации и действия любых врачей.

Прежде же чем начинать соприкосновение с медициной по любому вопросу, неплохо чётко знать, чем медицина отличается от “немедицины”.

Что такое доказательная медицина

“Знаете, как называют альтернативную медицину, про которую доказано, что она работает? Медицина.”

Но на самом деле, такую медицину последнее время называют доказательной медициной. Всё дело в том, что доказывать, что какое-либо лечение работает – дорого и сложно. Для доказательства эффективности препарата или метода лечения необходимо проводить двойное слепое плацебо-контролируемое исследование на некотором количестве людей (хотя бы от 30-40, но намного лучше от 1,500), а ещё лучше с контрольной группой. Суть исследования заключается в том, что людей делят на две группы (или три, если есть контрольная), одной группе дают плацебо, а другой – лекарство (контрольной вообще ничего не дают). При этом ни врачи, ни участники клинического исследования не знают, кто получает плацебо, а кто – лекарство. По прошествии некоторого времени результаты оценивают и определяют, эффективно ли лекарство для лечения конкретной болезни.

При этом существует масса лекарств (например, ноотропы), которые безо всяких сомнений оказывают какой-либо эффект на человеческий организм. Что однако совершенно не означает, что их эффективность при лечения конкретной болезни, например, инсульта, доказана. Т.е., человек может чувствовать действие таблеток, например, сонливость. Но при этом эффекта от приёма таблеток на основное заболевание (скажем, инсульт) всё равно не будет, либо возможно будет, но пока что это не доказано.

Последний вариант типичен для стран СНГ, где применяется масса лекарств, для которых полноценных клинических исследований попросту не проводилось. “Каким образом их тогда зарегистрировали?” – спросит меня читатель. Скорее всего, дело в том, что “В России закон подразумевает оценку эффективности и безопасности лекарственного средства, но не уточняется, что же это такое“. Таким образом, часто для регистрации лекарства, вместо проведения полноценного рандомизированного (двойного слепого плацебо-контролируемого) клинического исследования, проводят “исследования случай – контроль, либо систематический обзор однотипных исследований случай – контроль”, что соответствует лишь третьему уровню доказательности. Именно поэтому, целая куча фуфломицинов, применяемых в России, не имеет никаких шансов быть зарегистрированными в качестве лекарств в США и Европе. Проводить же полноценные исследования в России не выгодно, потому что это попросту не нужно для успешных продаж.

Для тех же, кто считает, что “недоказанная эффективность не равна доказанной неэффективности”, приведу ещё одну цитату с Лурка: “это справедливо лишь отчасти: да, даже у абсолютно неисследованного вещества может быть какой-то эффект, но без исследований хорошего качества мы не можем его ни измерить, ни определить, когда препарат надо применять, а когда нельзя, ни оценить риски применения. Поэтому в научно обоснованной медицине действует своеобразная презумпция виновности: если у вашего «лекарства» нет данных по результатам двойных слепых клинических испытаний, то препарат говно, а вы — шарлатан.“

Самым простым способом проверить эффективность лекарственного средства или метода лечения является сайт Кокрановского сотрудничества, на котором можно найти результаты мета-анализов клинических исследований. Т.е., умные дяди из этой организации уже потратили за вас своё время, прочитав все существующие отчёты о клинических исследованиях интересующего вас препарата или метода лечения, и сделали для вас выводы об его эффективности в нескольких абзацах.

Итак, настроившись на “только Кокрейн, только доказательная медицина”, можно приступать к диагностике и лечению болезни.

Диагностика и лечение – разные вещи

Предположим, у вас есть медицинская проблема, которую вы хотели бы решить. Решение этой проблемы начинается с постановки правильного медицинского диагноза. При этом крайне желательно, чтобы этот диагноз был не из списка несуществующих, а также не являлся описанием симптома (симптом и заболевание это разные вещи). Примером из моей жизни я считаю диагноз “острый энтерит” (что означает острое воспаление кишечника), с которым выписали моего сына из больницы, поскольку он уже нормально себя чувствовал, а результаты анализов на ротавирус и норовирус, которые могли вызвать это самое воспаление, ещё не были готовы. Фактически, любому человеку с инфекцией, вызывающей воспаление желудка или кишечника (рвоту, понос, боли в животе) можно ставить “диагноз” типа острый энтерит или гастроэнтерит, что фактически в данном случае по моему мнению будет являться просто описанием симптомов. При этом сам по себе подобный диагноз почти никак не помогает в понимании причины заболевания и назначении лечения (например, чтобы назначить антибиотики, нужно знать, что кишечная инфекция/воспаление вызвана бактериями, а не вирусами).

Таким образом, по моему мнению, правильный диагноз есть в МКБ и отражает причину вашей медицинской проблемы.

Иногда врач сможет поставить вам правильный диагноз сразу, но гораздо чаще вам нужно будет пройти обследование и сдать какие-нибудь анализы.

Тут важно понимать, что если вы попали на приём к хорошему диагносту, то это автоматически не означает, что в этой же поликлинике будет прекрасный рентгенолог, отличный лаборант, замечательный “УЗИст” (врач ультразвуковой диагностики) и т. п. Поэтому вам, возможно (в зависимости от срочности и сложности вашего случая и диагностики), придётся поискать, руководствуясь рекомендациями и отзывами, не только хорошего диагноста, но и хорошие места, где у вас возьмут кровь на анализ, сделают и опишут МРТ и т. п.

После того, как вы соберетё и принесёте врачу результаты вашего обследования, и вам поставят-таки правильный диагноз, можно начинать задумываться о грамотном лечении. Опять необходимо вспомнить, что грамотный диагност может быть посредственным терапевтом (а может и не быть).

Как в случае диагностики, так и лечения, вам всегда поможет хорошо известное “правило трёх врачей” – ходите по врачам до тех пор, пока троё из них не поставят один и тот же диагноз, либо не назначат/предложат примерно похожее лечение. Для того, чтобы у вас была возможность воспользоваться этим правилом, а также в целях “личной документации”, заведите привычку сохранять у себя копии всех диагнозов, направлений, результатов обследований и т. п. Помните, что никакое количество врачей, ставящих вам один и тот же диагноз, не заменит вам ваше собственное мнение, основанное на вашем понимании собственного самочувствия и наблюдении за своими симптомами.

Процесс лечения, когда диагностирует вас один врач, обследуют пять других, а назначают лечение ещё два, требует от вас грамотной организации этого самого процесса и порядка в документах.

Всяческих врачей-гомеопатов, остеопатов, хиротерапевтов и просто любых врачей, которые предлагают, помимо классической медицины, ещё и “альтернативные методы лечения” вроде китайской медицины и акупунктуры, я стараюсь обходить стороной как можно дальше. Ведь если вы идёте к врачу, то ожидаете от него лечения в соответствии с доказательной медициной. Если же вам не нравится “классическая” научная медицина, зачем вообще идти к врачу? Гораздо эффективнее тогда сразу напрямую обращаться к знахарке/колдунье из соседней деревни. Исключением из этого правила для меня стала отоларинголог моего сына, которая при назначении плацебо прямым текстом говорила мне, что она может назначить гомеопатию (в абсолютно неэкстренном случае, sic!). Тогда мы прямо при враче сказали сыну, что ему сейчас дадут волшебные таблетки, от которых у него сразу же уменьшатся аденоиды:)

Если следовать вышеуказанным правилам, то организация амбулаторного лечения превращается в довольно простой, но долгий процесс. Всё меняется, если вы или любой другой неравнодушный для вас пациент попадает в больницу с проблемой требующей более или менее безотлагательного решения.

Больница

В первую очередь, лечение в больнице отличается своей интенсивностью и более запутанным процессом, особенно если вы попадаете туда по скорой / через приёмный покой. Ведь сначала вас посмотрит врач или парамедик на скорой, потом врач в приёмном покое, а потом вас переведут в отделение, где есть свои врачи (возможно, меняющиеся каждые 12 или больше часов), а также заведующий отделением. Любой из них может назначить вам (а также другим 10-100 пациентам) лечение, согласно которому вам будут вводить/давать лекарства различные мед. братья и сёстры. Всё это я описываю лишь для того, чтобы проиллюстрировать атмосферу больницы, благоприятствующую врачебным ошибкам и неправильному введению лекарств (часть из которых назначили не вам, а “тому дяде со смертельной болезнью из соседней палаты”).

Ежегодно в США происходит больше 400,000 (прописью: четырёхсот тысяч, sic!) смертей, “связанных с вредом, нанесённым в больнице, который можно было бы предотвратить”, т.е. врачебными ошибками, промедлениями, перепутываниями лекарств и назначений и т. п.

Таким образом, находясь в больнице вы должны постоянно контролировать ваше лечение, помнить, что вам назначили, и что вам сейчас вводят/колят/капают и т. п. Вплоть до скандала требуйте от мед. сестры или брата назвать вам лекарство/таблетки, которые они принесли, отказывайтесь от приёма лекарств, которых вы не знаете и о которых не слышали от врача! Следовать этим советам, однако, совсем не просто, особенно если вы плохо себя чувствуете, хотите спать, находитесь под действием лекарств и т. д.

Именно поэтому важно, чтобы рядом с пациентом находился человек, который мог бы контролировать лечение. Кроме того, после того, как пациент попадает в отделение, врач к нему приходит не чаще 2 раз в день (а то и вовсе не приходит, например, если все дежурные хирурги в воскресенье заняты экстренными операциями). Находясь в не самом лучшем состоянии здоровья, далеко не каждый пациент сможет по два часа бегать по больнице в поисках своего врача, чтобы добиться корректировки лечения! Если же пациент не один, то добиться своевременного оказания помощи и адекватных действий медицинского персонала больницы будет намного легче.

В то же время, не стоит воспринимать больницу как ад на земле. В большей части ситуаций вам действительно смогут там помочь. Даже в неотремонтированной российской районной больнице может найтись квалифицированный врач, хирург или реаниматолог с опытом, вполне достаточным для вашего экстренного случая. Лекарства же будут действовать вне зависимости от того, в каком году последний раз красили стены в палате.

Также не стоит затягивать обращение за неотложной помощью из-за страха или недоверия к врачам. По моему личному мнению, в спорных ситуациях лучше поваляться денёк-другой в больничке под капельницей, чем гордо мучиться дома от рвоты/диареи и вызванных ими интоксикации и обезвоживания организма. Особенно актуальным этот принцип я считаю для детей, у которых обезвоживание при, например, тяжёлом течении ротавирусной инфекции, наступает и прогрессирует намного быстрее, чем у взрослых. Обычная капельница позволит вашему ребёнку намного легче и комфортнее перенести подобную инфекцию. Другим примером я бы назвал аппендицит, имеющий обыкновение разрываться и приводить к угрожающему жизни перитониту у любителей перетерпеть дома.

Операции

К сожалению, даже в больнице не все заболевания поддаются лечению исключительно консервативными методами. В таких случаях вам всегда предложат оперативное лечение, т. е. операцию. Про экстренные случаи упоминать особенно нечего – либо вы делаете операцию, либо умираете:) Поэтому смысла отказываться от операции по экстренным показаниям практически нет.

Совсем по-другому, на мой взгляд, стоит подходить к неэкстренным или плановым операциям. По сравнению с консервативным лечением, операция, как правило, несёт в себе гораздо больше возможных рисков и последствий. Если случай неэкстренный, то многое зависит от врача, к которому вы попадёте. Терапевт будет вам предлагать терапию, а хирург – операцию:) Причём мотивом операции может быть и то, что за неё врач получит намного больше денег, чем за медикаментозное лечение. Хирург прооперирует вас и переключится на следующего пациента, послеоперационный уход будут обеспечивать в больнице другие врачи, а месяцы/годы восстановления после операции вам придётся организовывать самому. Ведь, как пишет Лурк, “при одновременном употреблении слов «фармакокинетика» и «протоколы ведения в послеоперационном периоде» у хирургов случается энурез”.

Таким образом, с одной стороны, на любую операцию лучше заезжать вперёд ногами, т.е., если пациент довёл своё состояние до операции по экстренным показаниям, то выбора, делать её или нет, у него уже особо и не будет. С другой стороны, лучше своё состояние здоровья до такого не доводить. Решение о плановой операции должно быть самостоятельным и хорошо обдуманным, после консультаций со многими хирургами и терапевтами, когда вы поняли, что консервативное лечение не помогает, и проинформированы о возможных рисках и последствиях операции, а также о продолжительности и особенностях восстановительного периода.

Сложные случаи

Несмотря на огромное количество врачей-специалистов (эндокринологов, невропатологов, отоларингологов и т. п.), отсутствие мировых стандартов в хирургии, а также различия в протоколах лечения между странами, современная медицина, по большей части, заточена на типовое лечение стандартных случаев и распространённых заболеваний. Эта тенденция усугубляется капиталистическим строем, когда фармацевтическим компаниям невыгодно разрабатывать лекарства для редких заболеваний, поскольку они не смогут получить прибыль с продаж.

Однако, в жизни любой человек может столкнуться с ситуацией, когда его заболевание будет достаточно уникальным для тех врачей, к которым он привык обращаться. Часть из них просто в принципе не будет склонна к размышлениям и персонализированному подходу к лечению. Другая же часть просто не захочет возиться с нестандартным случаем, либо с лечением не по протоколу. В таких ситуациях даже правило трёх врачей зачастую будет бессильно.

Несмотря на это, не стоит отчаиваться! В почти любой стране есть отдельные врачи, достаточно мотивированные и не потерявшие интереса к своей специальности, заинтересованные в персонализированном подходе. Как правило, вы не встретите их в районной поликлинике (хотя всякое возможно), но встретите либо просто в крупной государственной больнице, либо в “федеральном центре”, где врачи, помимо лечения также проводят клинические исследования и занимаются наукой. Именно в такой НИИ меня в своё время пришлось отвезти моей маме, чтобы мне подобрали правильное лекарство.

Попасть в подобное место может быть довольно сложно, но это не обязательно будет требовать больших финансовых затрат. В таких случаях даже практически полное отсутствие финансов часто может быть скомпенсировано вашим временем и настойчивостью. Если ваша ситуация действительно уникальная – пишите письма или звоните напрямую врачам, занимающимся подобными вопросами, даже в другой стране, либо ищите по всему миру подходящие клинические исследования, куда вас могут взять на бесплатной основе.

В то же время, стоит адекватно оценивать уникальность вашего случая и не пытаться попасть на более-менее типовую операцию к профессору с мировым именем и хорошо поставленной грамотной речью, который большую часть своего времени не оперирует, а пишет научные статьи и подаёт заявки на гранты для своего отделения.

Если же вам предлагают уникальное лечение для распространённого заболевания – стоит насторожиться и подробно изучить все возможные побочные эффекты и последствия предлагаемой терапии.

Заключение

Врачи лечат, а контролировать ход лечения и выбирать способы лечения должен человек с мозгами, в случае попадания в больницу,- желательно не пациент. Но в сложных ситуациях возможно сделать правильный выбор, даже будучи пациентом. Важно, чтобы этот выбор был информированным. Никогда не стоит полностью доверяться первому попавшемуся врачу, в серьёзных ситуациях в любой стране мира нужно ходить по врачам, пока не получишь 3 одинаковых мнения. И даже после этого нужно думать самому и головой.

То же самое с лечением детей. Да, врач имеет медицинское образование. Но он видит ребёнка первый раз и 5 минут, а родители – 24/7/365. Поэтому не позволяйте всяким дебилам с медицинской корочкой, либо просто всяким дебилам принимать за вас решения по медицинским вопросам в отношении вас, ваших детей и ваших близких.

Только классическая доказательная медицина, только Кокрейн.

Глава 5 – переезд в Германию, виза, поиск жилья, медицинская страховка и разрешение на пребывание

Итак, вы нашли место в аспирантуре и хотите переехать в Германию на ПМЖ:) Способов это сделать можеть быть очень много, поэтому я опишу не все подробности, а лишь намечу основные шаги, требуемые для переезда.

Для начала, ваш профессор должен прислать вам приглашение, по которому вы запросите национальную (а не шенгенскую) визу в консульстве Германии. Если вам удалось добиться того, что вас оформят на работу научным сотрудником, а не будут платить стипендию, то попробуйте заключить трудовой договор с университетом до подачи документов на визу. В этом случае вы можете запросить визу с целью работы, а не учёбы, и она позволит вам работать с первого дня въезда в Германию. Визу с целью учёбы запрашивать не следует в любом случае, даже если у вас не будет договора. Это позволит вам избежать в дальнейшем получения разрешения на жительство по §16 AufenthG, о чём я уже упоминал в предыдущих главах. В анкете на визу указывайте, что вы едете на работу или в научных целях / с целью проведения исследований (если такой опции нет, воспользуйтесь полем “другое”), вы же аспирант, а не студент!

Кстати, в некоторых университетах могут ошибочно считать, что для подписания трудового договора вы должны уже иметь визу (или разрешение на пребывание) и/или разрешение на работу (которые на самом деле требуются только в первый рабочий день). Попробуйте убедить их в обратном, а если не получится – то запрашивайте визу на основании приглашения от профессора, а по прибытии в Германию обратитесь либо к юристу, либо в ведомство по делам иностранцев (Ausländerbehörde).

После прибытия в Германию, теоретически вам нужно сделать только 3 вещи:

• арендовать жильё (это, кстати, тоже можно сделать до получения визы) и зарегистрироваться там
• оформить медицинскую страховку
• подать документы на получение разрешения на пребывание до того, как закончится срок действия вашей визы

На самом деле, делать вам придётся намного больше, но об остальном вам сообщат лично или по почте. Например, чтобы получать зар. плату или стипендию, у вас попросят номер расчётного счёта, открытие которого в немецком банке может упростить вам жизнь. Про банковскую систему Германии я напишу в отдельной главе, а пока вернёмся к основным действиям после переезда.

Поиск жилья

Поиск жилья вы можете начинать и до переезда. В разных городах Германии ситуация на рынке жилья может очень сильно отличаться. Например, в Мюнхене или Франкфурте (на Майне) квартиры очень дорогие, мест в студенческих общежитиях мало, а цены на аренду очень высокие. В Берлине на осмотр квартиры для аренды может приходить до 50 человек, в зависимости от цены и расположения. Снятие там квартиры сразу по приезду можно считать большой удачей. В таких случаях сначала лучше всего попытаться найти временное жильё, например, AirBnB (если это разрешено в конкретном городе), меблированные апартаменты на несколько месяцев, комнату в коммуналке со студентами и тому подобные варианты.

С другой стороны, в каком-нибудь Ростоке (и вообще во многих городах восточной Германии с убылью населения) цены могут быть невысокими, и арендодателю будет в некоторых случаях сложно найти хотя бы одного желающего снять квартиру. Однако, это абсолютно не означает, что в такой ситуации с вами радостно заключат договор аренды. Дело в том, что в Германии большая часть населения живёт в съёмных квартирах. Поэтому федеральное законодательство довольно-таки неплохо защищает арендатора. Сдав кому-нибудь квартиру, арендодатель (даже если это частное лицо, в случае если он сдаёт больше одной квартиры в собственном доме, где он сам проживает; либо квартиру не по месту своего жительства) не будет иметь права расторгнуть договор аренды в одностороннем порядке. Любые посещения сданной вам квартиры с целью “проверки” в подавляющей части случаев будут грубым нарушением закона, а вы, в свою очередь, не будете обязаны никого пускать в вашу квартиру. Даже в случае неуплаты аренды выселение арендатора будет очень проблематичным и затратным процессом. Поэтому владельцы квартир всегда присматриваются к потенциальным жильцам и не спешат сдавать свою квартиру первому желающему.

Общежития и куммунальные квартиры довольно сильно отличаются от таковых на постсоветском пространстве. Никаких странных “комендантов” или “вахтёров” в общежитиях нет. Каждый студент снимает по договору аренды одну комнату в 2-4-комнатной квартире и несёт за неё полную материальную ответственность. В остальном, общежитие – это обычный дом с меблированными квартирами под аренду, которые принадлежат и сдаются Studentenwerk. Коммунальные квартиры, как правило, тоже организуются студентами или людьми с относительно небольшим доходом. Помимо жилых комнат, в хорошей коммуналке будут как минимум две ванных комнаты, а также общая гостиная, где жильцы могут общаться между собой и с гостями.

Общежитие и комната в коммуналке также отличаются от квартир тем, что вам, скорее всего, не придётся заботиться о коммунальных платежах, а также заключать договоры на газ, свет, подключение к Интернету и т. п. В общежитии, как правило, будет вся необходимая мебель и матрас, а вот посуду и постельное бельё вам придётся организовывать самому. В съёмную же квартиру вам, возможно, понадобится покупать даже кухню со всей техникой (хотя квартир со встроенными кухнями на рынке достаточно), а также заключать все договоры самому.

Для поиска квартир можно использовать immobilienscout24.de и immowelt.de, а для комнат и временного жилья – wg-gesucht.de и kleinanzeigen.ebay.de. Для поиска мест в общежитии вам нужно обратиться в соответствующий Studentenwerk. Для заключения договоров на электричество, газ и Интернет советую использовать check24.de, что позволит вам сэкономить много времени и сил.

Обратите внимание на то, что вам необходим договор аренды или официальный документ от “квартиродателя”, подтверждающий ваше место жительства. Без этого вы не сможете зарегистрироваться по месту жительства, а регистрация в Германии необходима буквально для всего (мед. страховки, открытия счёта в банке, мобильной связи и т. п.). Т.е., даже если вас кто-то платно или даже бесплатно пустит пожить в свою съёмную квартиру, то не факт, что он сможет выдать вам такую бумагу, так как для этого ему потребуется согласие его арендодателя.

Поэтому, если университет или профессор (его секретарь и т. п.) может вам хоть как-то помочь с жильём на первое время (снять комнату в общежитии и т. п.) – не воротите носом и не отказывайтесь, если у вас уже нет в наличии варианта получше.

После того, как с договором аренды или бумагой от квартиродателя вы сходите в “Дом Советов” (Rathaus или Bürgeramt) и там зарегистрируетесь, вы можете приступать к дальнейшим действиям – заключению медицинской страховки и подаче документов на получение разрешения на пребывание.

Медицинская страховка

Система здравоохранения Германии – довольно большая тема, и она будет описана в следующей главе. Но всё же по приезду вам необходимо заключить какую-то медицинскую страховку, поэтому здесь я вкратце опишу основные моменты, которые могут помочь вам разобраться в этом вопросе.

Согласно немецким законам (§5 SGB V и §193 VVG), почти любой человек, находящийся на территории Германии, должен иметь медицинскую страховку. Чисто теоретически, аспирант, переехавший в Германию, может нарушить эти требования. Например, до переезда в Германию заключить у себя на родине договор страхования для выезжающих за рубеж на срок действия визы, а потом расторгнуть его. Чревато это будет тем, что (1) оплачивать медицинские расходы придётся самому, и (2) при заключении медицинской страховки, страховая компания может потребовать страховые взносы за весь предыдущий период, когда человек нигде не был застрахован. Помимо этого, без действительного договора страхования нельзя подать документы на получение разрешения на пребывание.

В Германии существуют два вида медицинских страховок – регулируемые государством (gesetzliche Krankenversicherung) и частные (private Krankenversicherung).

Первые оплачивают в основном ограниченный (но очень широкий) список услуг по определяемому государством тарифу, при этом сумма страховых отчислений также почти полностью определяется государством (в виде, например, фиксированного процента от размера заработной платы +- 0,5%). Кроме того, безработные члены семьи и дети застрахованного будут покрываться страховкой бесплатно. В случае посещения врача, все расходы покрываются напрямую страховкой, т.е., кроме предъявления карточки страховой компании от пациента ничего больше не требуется (ничего оплачивать не нужно).

Вторые могут оплачивать дополнительные услуги (в зависимости от опций в договоре страхования), и платят врачам значительно больший гонорар, чем по установленному государством тарифу. В то же время, ежемесячная сумма страховых отчислений будет зависеть от вашего пола, возраста, имеющихся заболеваний и т. п. За страховое покрытие детей и других членов семьи также придётся платить, причём далеко не маленькие суммы. В случае посещения врача (кроме госпитализации в больницу), необходимо сначала оплатить счёт врачу, а потом подавать документы на возмещение частной страховой компании. Как правило, рассмотрение каждого случая занимает 1-3 месяца до момента выплаты возмещения.

Поскольку частные страховые компании платят врачам больше денег, то “частные” пациенты получают более быстрое обслуживание. Например, вас могут записать на приём к какому-нибудь эндокринологу или неврологу через 1-2 дня, а не через 3-6 месяцев, как “государственных” пациентов (что довольно обычно для большинства европейских стран). Тем не менее, если в вашем городе частных пациентов значительно меньше, чем государственных (обычно это так для большинства городов Германии), то особых проблем вы с этим испытывать не будете. В относительно неотложных случаях вам, возможно, удастся обратиться в больницу через приёмный покой, либо получить направление от вашего домашнего доктора с пометкой о срочности, с которым вас должны будут обследовать в течение ограниченного срока.

Если вы переезжаете в Германию в аспирантуру из страны, не входящей в ЕС, и у вас не будет трудового договора (вас не оформят научным сотрудником, а будут только платить стипендию), то, скорее всего, вы не имеете права быть застрахованным в компании, регулируемой государством. Студенческие тарифы на аспирантов также не распространяются. В случае, если вы уже жили в Германии до начала аспирантуры и были застрахованы в компании, регулируемой государством, без трудового договора вы должны будете либо перейти на добровольное страхование там же (и платить около 15% от размера стипендии), либо перейти в частную страховую компанию.

С относительно недавнего времени, частные компании обязаны также предоставлять минимальные тарифы, где список оплачиваемых услуг примерно соотвествует таковому у компаний, регулируемых государством. Подобрать подходящий тариф вы сможете, например, на check24.de.

Если же у вас есть трудовой договор и вы получаете меньше определённой (законодательством) суммы в год (62,550 евро на 2020 год), то вы обязаны быть застрахованным в регулируемой государством компании. Особой разницы между ними нет, так как большая часть их услуг всё равно регулируется государством. Выбрать компанию вы можете либо также на check24.de, либо по расположению ближайшего к вам офиса страховой компании;) Если вас по каким-либо причинам не устраивает такая страховка, вы всегда можете дополнительно заключить любое количество частных страховок, если, конечно, вам позволит ваш бюджет;) Ну а если серьёзно, то существуют довольно дорогие страховки, доплачивающие разницу между регулируемыми государством и частными тарифами.

Помимо этого, в некоторых случаях (например, аспирантам, не имеющим трудового договора), разрешается иметь страховку для путешественников вместо частной страховки, сроком до пяти лет. Этот вариант (я имею ввиду либо Mawista, либо DAAD-Versicherung) для аспиранта может быть значительно дешевле как частных, так и регулируемых государством медицинских страховок.

Разрешение на пребывание

После того, как вы переехали в Германию, арендовали жильё, зарегистрировались по месту проживания, оформили трудовой договор или стипендию (в этом случае вам также нужно зачислиться в университет; этот процесс я описывать не буду, поскольку требования у университетов немного разные, да и к тому же вам и так подскажут на вашей кафедре, что делать) и заключили медицинскую страховку, вы можете подавать документы на получение разрешения на пребывание в Ausländerbehörde (ведомстве по делам иностранцев).

Список необходимых документов вы можете найти либо на сайте Ausländerbehörde, либо получить там лично. Как правило, для подачи документов вам нужно будет записаться на приём, что лучше сделать заранее (хотя это не критично). Помимо этого, если вы немного затянете с подачей документов, ближе к окончанию срока действия вашей визы вам, скорее всего, придёт письмо с записью на приём, этим же списком и анкетой.

Как я уже неоднократно упоминал в предыдущих главах, перед подачей документов на разрешение на пребывание, настоятельно рекомендую определиться, по какому параграфу закона о пребывании (AufenthG) вы собираетесь его получать. Если у вас есть трудовой договор, то изучите, как минимум, разницу между §18 и §19 этого закона. Если же у вас только стипендия, то попытайтесь получить разрешение на пребывание по §18d, а не по §16, хотя возможно, что даже и в последнем случае у вас будет некоторая возможность поменять цель пребывания, если вы не закончите аспирантуру. Под словами “попытайтесь получить” я имею ввиду то, что в случае отказа вам следует, как минимум, обратиться к компетентному юристу (занимающемуся правами иностранных студентов), а возможно и в суд, поскольку разрешение на пребывание по §18d может сильно облегчить вам жизнь в случае, если вы не закончите аспирантуру.

В заключение этой главы хочу посоветовать в пылу оформления документов не забывать про то, зачем вы приехали,- написание диссертации. Как правило, срока действия национальной визы (3-6 месяцев) будет вполне достаточно для оформления необходимых документов. На вашей кафедре должны спокойно отнестись к тому, что первое время вы потратите на то, чтобы обжиться и оформить документы. Тем не менее, помните про ваши исследования и выстраивание отношений с профессором, постдоком и другими аспирантами!

Глава 4 – Где и как публиковаться

Как было упомянуто в предыдущей главе, для успешной защиты вам необходимо за время аспирантуры написать некоторое количество статей. На самом деле, конечно, дело не в статьях, а в исследованиях, которые вы провели, но статьи будут являться для вашего руководителя простым, а также одновременно качественным и количественным индикатором вашей работы. Т.е., если через 4-5 лет у аспиранта достаточное количество статей, опубликованных на хороших конференциях или в приличных журналах, то его с очень большой (скажем, 99.7%) вероятностью допустят к защите без особых проблем. И наоборот, если человек всё время аспирантуры был занят чем угодно, но только не исследованиями, это будет видно по его 1-3 статьям на воркшопах и конференциях максимум уровня С.

Если вы попали в нормальную исследовательскую группу, то во время написания первой статьи вам объяснят примерно то же самое, что написано ниже в этой главе, а также сколько статей и какого уровня от вас ожидается. Если же не попали, либо просто по какой-то причине вам некому это объяснять – просто читайте дальше. В любом случае, постарайтесь в самом начале аспирантуры узнать у своего профессора его требования. Если он отвечает абстрактно, например “главное – не количество статей, а качественные результаты/исследования”, то поговорите с защищающимися аспирантами, или посмотрите сколько и каких статей было у тех, кто защитился.

Как правило, в Германии за время аспирантуры от вас ожидается от 4 до 7 статей первым автором. Конечно, я знаю случаи, когда защищались как с 2 статьями, так и с 11, но они несколько выбиваются из общей картины.

Довольно часто первую статью аспирант публикует на воркшопе. За редким исключением, воркшоп – это мини-конференция при основной конференции, куда принимают/отправляют те статьи, которые изначально не дотягивают до уровня самой конференции. Именно на воркшопы можно отправлять описание своих идей без достаточного экспериментального подтверждения, промежуточные результаты, не представляющие особой ценности методы и т. п. Соответственно, статьи, опубликованные на воркшопах, практически не котируются. С другой стороны, воркшоп при приличной конференции – это хорошая возможность пообщаться с другими аспирантами со всего мира, посмотреть, кто, чем и где занимается, а также узнать, как проходит процесс публикации и т. п.

Сами конференции тоже различаются по уровню/ранку. Самые лучшие конференции имеют ранк A или А+. Средние – B, минимально приемлемые – С. Дальше идут конференции без ранка. Чаще всего там публикуют всякий трэш, а так же статьи уровя воркшопов. Ранк можно посмотреть на специальных сайтах, таких как conferenceranks.com и aminer, либо на профильных для вашей специальности, вплоть до странички вашего профессора или постдока (если им зачем-то захотелось создать свой собственный рейтинг конференций). В целом, ранк довольно условен, но если одновременно несколько сайтов относят конференции хотя бы к уровню B, то просто так вы туда уже не попадёте (хотя при определённом везении почти всё возможно).

Помимо ранка ещё существует acceptance ratio (процент принимаемых статей), который иногда публикует сама конференция. В принципе, это не показатель уровня конференции, а скорее показатель, насколько сложно вам будет туда попасть со своей статьёй.

Далее следует обратить внимание, где публикуются принятые на конференцию статьи. Приличные конференции, как правило, публикуются в сотрудничестве с ACM (как правило, сюда относятся самые топовые в своей области конференции), IEEE, Springer и, возможно, IFIP. Не все конференции IFIP являются хорошими, но, например, IFIP Networking считается очень серьёзной конференцией (кстати, статьи с этой конференции публикуются не только в IFIP Digital Library, но и на портале IEEE Xplore). Всю эту информацию можно найти на сайте конференции, особенно в разделе “Call For Papers”. Следует очень внимательно читать, что там написано. Формулировка “all accepted papers will be published by IEEE Xplore” (все принятые статьи будут опубликованы в IEEE Xplore) кардинально отличается от “all accepted papers will be submitted to IEEE Xplore” (все принятые статьи будут отправлены в IEEE Xplore, что не означает, что их там опубликуют). Для верности можно проверить, были ли там опубликованы статьи с этой же конференции в прошлом году Но даже в этому случае формулировка со словом “submitted” может означать, что прошлый год был последним, когда статьи публиковались в приличном месте. Если же статьи будут опубликованы где-то ещё, либо на сайте самой конференции – уровень конференции крайне низкий. Так же возможна формулировка “selected papers will be offered for publishing in journal X”. Это не означает практически ничего. Если журнал приличный (как это определить, будет написано ниже в этой главе) – вашу статью будут рассматривать там заново. Если же “неприличный” – смысла там публиковаться нет. Стоит отметить, что на приличных конференциях все статьи публикуются либо в ACM, либо в IEEE, либо Springer, а авторам лучших из статей предлагается расширить статью (провести дополнительные исследования и добавить 30-50% к содержанию) и опубликовать её в нормальном журнале. Если вам не хватает количества публикаций, то следует стараться воспользоваться такой возможностью. Подобные журнальные статьи (на 70% совпадающие со статьёй с конференции) считаются не плагиатом, а нормой во всём мире.

Однако, само по себе сотрудничество с IEEE или Springer не может являться показателем высокого уровня конференции. В случаях, если у вас остаются сомнения (на пример, конференция проводится первый или второй год и не имеет ранка), стоит посмотреть на организаторов (“Committee”), Если там есть хотя бы пара профессоров из приличных университетов (как правило, европейских или американских) с h-index от 25-30 на scholar.google.com, то конференцию можно считать нормальной.

В целом, минимальный уровень конференций, где вы можете публиковаться, будет определять ваш профессор. Т.е., если вы опубликуете 5 статей в конференциях без ранка, то ваш профессор вполне может сказать, что для написания диссертации этого недостаточно, либо вообще не считается. Для другого профессора это может быть достаточно (но в Германии вы таких вряд ли найдёте). По-настоящему сильные группы публикуются только в топовых конференциях. Если вас в такую взяли, вы должны справиться и без моих подсказок. Для остальных групп, как правило, можно наметить следующий, весьма условный, путь аспиранта: публикация на воркшопе –> публикация на конференции с ранком C или B –> публикация на конференции c ранком А или А+ –> публикация в хорошем журнале –> написание диссертации и защита.

Если вы попали в не очень сильную группу, и ваш профессор не слишком хорошо разбирается в конференциях, а от вас требует 5-7 публикаций первым автором для защиты, я бы посоветовал вам не гнаться за высококачественными статьями. Помните, что для вас самое важное – защита диссертации. Конечно, если вы в состоянии в слабой группе за 3-4 года самостоятельно опубликовать 5 статей в топовых конференциях – вы молодец. На практике, попытки пойти этим путём могут обернуться для вас плачевно. Через 4 года у вас будет 2 хороших публикации, а для защиты ваш профессор будет по прежнему требовать 5-7. В такой ситуации лучше сначала опубликовать ряд статей на конференциях минимально приемлевого уровня, а потом уже пытаться делать “rocket science” и отправлять результаты на конференции A+. Под минимально приемлемым уровнем я подразумеваю конференции ранка C или без ранка, с более-менее нормальным составом в комитете, и где все статьи публикуются в Springer или IEEE (ACM я не упоминаю, потому что у них практически нет конференций такого относительно низкого уровня).

Искать конференции можно на WikiCFP, на сайтах с ранками конференций, и профильных сайтах для вашей специальности. Например, в области информатики существует рассылка TCCC Announce (кстати, там же можно искать и открытые позиции для аспирантов, постдоков и профессоров)

Помимо конференций, у вас будет возможность публиковаться в журналах. Они отличаются тем, что не нужно платить деньги за публикацию статьи (на конференции вы обязаны оплатить регистрацию, чтобы вашу статью опубликовали), и отправить туда статью можно в любое время, а не раз в год, как на конференцию. Ну и, конечно, вам не нужно будет никуда ехать, чтобы представить свою статью. Однако, предполагается, что журнальная статья должна быть более объёмной (а также объемлющей), чем статья на конференции, и процесс рецензирования будет более сложным и долгим.

Если вы отправляете статью на конференцию, её отправят 2-5 рецензентам, которые её оценят. Уровни оценок, как правило, следующие: reject – minor reject – borderline – minor accept – accept. Если все рецензенты захотят принять вашу статью, то она пройдёт. Если не все – то возможны варианты, но вы никак на это повлиять не сможете, просто вашу статью обсудят в короткой переписке рецензенты и комитет конференции, и в итоге отклонят. В целом, если из 3 рецензентов один поставил minor accept, другой – borderline, а третий – minor reject, и статью в итоге отклонили, то это уже неплохо. Статью в таком случае можно попробовать переотправить на конференцию чуть послабее. Конечно, неплохо было бы устранить все замечания, которые они вам написали, но в сложных случаях вы можете этого не делать. Замечания, как правило, по-большей части стоящие, и статья выиграет от их устранения.

В отличие от этого, в журнале вашу статью могут не только отклонить или принять, но и отправить на доработку. Т.е, возможные оценки будут не как на конференции, а reject – major revision – minor revision – accept. Если журнал отклонил вашу статью, но написал, что будет рад рассмотреть её снова после доработок, то это не форма вежливого отказа, а альтернатива major revision. Major revision отличается от minor тем, что для устанения замечаний вам придётся провести дополнительные исследования и дополнить статью. Minor revision намного ближе к accept и означает, что вам просто надо немного поработать над стилем и устранить мелкие замечания. После доработки статья высылается на повторное рассмотрение тем же самым рецензентам (в случае minor revision редактор иногда может принять решение пропустить этот шаг и принять статью, если будет уверен, что вы исправили все замечания). В любом случае, если журнал вернул вам статью на доработку, то вам необходимо устранить абсолютно все замечания всех рецензентов. В некоторых случаях рецензенты могут писать довольно непонятные пожелания. Если у вас возникает подозрение, что рецензент просто вас не понял – не отвечайте в таком духе, а исправьте статью так, чтобы текст стал понятен любому. Весь процесс публикации готовой статьи в журнале с учётом 1-2 раундов доработок занимает около года.

Как и у конференций, у журналов есть свой ранк, который во многом определяется единственным параметром – impact factor. Обычно его можно найти на странице журнала. Если его нет, то это, скорее всего, плохой журнал для трэш-публикаций. У самых котирующихся журналов в мире, Nature и Science, impact factor около 40. Кстати, если вы сможете там опубликоваться, то требования профессора по количеству статей на вас, скорее всего, распространяться перестанут – можете защищаться с единственной публикацией. К тому же защита для вас будет уже не так важна – у вас ведь есть публикация в Nature или Science, что гораздо лучше какого-то там PhD. В остальном, в топовых журналах impact factor будет около 3-5, в очень хороших – выше 1, в нормальных – примерно от 0.7 до 1, в минимально приемлемых – от 0.4-0.5 до 0.7.

Как и у конференций, у журналах есть издатели. Приличными издателями считаются Elsevier, те же ACM, Springer, IEEE и, наверное, Wiley. Тем не менее, если у журнала impact factor больше 1, то это всё равно будет хороший журнал, кто бы его не издавал.

Говоря об Elsevier, Springer, IEEE и других издателях, необходимо упомянуть борьбу, которую научное сообщество пытается вести против них.

Проблема с издательствами заключается в том, что бесплатная публикация в журналах не такая уж и бесплатная. Права на статью, написанную вами во время аспирантуры в государственном университете, когда вы получали зарплату или стипендию из денег налогоплательщиков, и отрецензированную бесплатно (да, рецензенты не получают никаких денег за рецензии), вы должны передать издателю. После этого издатель будет либо продавать доступ к вашей статье за 40-50 евро за штуку, либо сформирует пакеты из 10-20 нужных журналов и ещё 100-200 никому не нужных, и опять-таки будет продавать их библиотекам за миллионы долларов. Получается, что университеты платят миллионы просто за доступ к статьям, которые они сами написали и сами отрецензировали.

Если вы хотите узнать больше об этой войне, то почитайте, кто такая Александра Элбакян и почему мёртв Аарон Шварц.

На самом деле, тот же Elsevier почти всегда предлагает опцию заплатить около 2,000 евро для публикации вашей принятой статьи в открытом доступе. Вопрос о том, много это или мало, я оставляю на усмотрение читателя.

Для вас же, как для аспиранта, я бы посоветовал поменьше задумываться о таких вещах, особенно пока у вас мало публикаций. Гораздо лучше для вас будет бесплатно опубликоваться в ненавистном Elsevier, отдав издателю права, и защититься, чем доказывать вашему профессору, что open access журналы в которых вы публиковались ради “свободы во всём мире” тоже очень хороши, либо требовать у него 2000 евро, чтобы выложить в открытый доступ статью, которую прочитают потом от силы пару человек (ну ладно, если вы крутой, то намного больше, но эта глава пишется для обычных аспирантов).

В заключение хочется отметить, что на многих кафедрах профессор входит в состав определённой группы профессоров, которые организуют одну или несколько конференций. В таких случаях вы, скорее всего, будете именно там и публиковаться. Вполне возможно, что на таких конференциях ваши статьи будут немного чаще обычного получать положительные рецензии.

Глава 3 – Как выжить в аспирантуре западного типа

Итак, предположим, что вы поступили в аспирантуру (как подать документы и пройти собеседование, я описывать не буду, такой информации полно в других источниках). Теперь ваша задача – защитить диссертацию. Эта мысль может показаться вам банальной, но из моего опыта очень многие, находясь в аспирантуре, об этом забывают. Причина такой забывчивости лежит на поверхности – никому кроме вас не нужно, чтобы вы защитились. С вашего первого дня на кафедре на вас навалят проекты, семинары, подготовку материалов для лекций, презентации, да даже и приготовление кофе (если больше некому). Отказаться вы не можете, так как будете бояться испортить отношения (например, с профессором или пост-доком, ведь кто-то из них будет потом писать вам рецензию). Даже если на всё это у вас будет уходить примерно 120% вашего рабочего времени – никого не интересует, когда и как вы будете заниматься какой-то там наукой, исследованиями и написанием статей. Написал человек за 6 лет в аспирантуре достаточное количество статей и диссертацию – молодец. Не написал – его проблемы.

Избежать этой занятости вы можете лишь в одном случае: вы настолько некомпетентны, что если вам доверить проект, то вы его завалите, а если подключить у обучению студентов – то больше всего придётся обучать вас самого. В этом случае от вас отстанут и дадут заниматься исследованиями. Не расстраивайтесь, многие о таком мечтают!

Однако, для того, чтобы защититься, одних статей недостаточно. Ваш профессор должен быть доволен вами и тем, чем вы занимаетесь (в первую очередь, это проекты и обучение студентов, а вовсе не результаты выших исследований, как вы подумали).

Не надо думать, что если профессор вами доволен, то в конце он как-то поможет вам защититься, вовсе нет. Если он будет вами доволен, а вы при этом самостоятельно опубликуете достаточное количество статей и напишите диссертацию – вам просто не будут мешать защищаться, вот и всё (не надо рассчитывать ни на какие поблажки)!

С постдоком старайтесь поддерживать нейтральные отношения. В Германии, чтобы стать профессором, постдоку нужно защититься. Т.е., он будет очень рад давать вам задания, чтобы потом использовать ваши результаты в своей (а не в вашей) диссертации.

В свою очередь, другим аспирантам тоже нужно защищаться. Если они об этом ещё помнят, то будут очень рады отдать вам часть своей занятости (студенты и проекты), чтобы больше заниматься написанием статей и диссертации.

Тем не менее, в параноика тоже превращаться не следует. Никто не собирается красть результаты ваших исследований (ценность которых аспирант на первом году аспирантуры, как правило, сильно преувеличивает). Просто не пишите за других их статьи, и этого будет достаточно.

Насчёт совместного написания статей с другими аспирантами: как правило, первый автор, если это не прописано отдельно (например, сноской в самой статье), забирает статью целиком себе в диссертацию, так что совместные статьи нужно писать осторожно;) В авторы обычно также включают постдока и профессора. Это стандартная практика, и если они при этом хотя бы читают ваши статьи перед отправкой – вы попали в хорошее место. Если вы пишите вашу первую статью и предложили профессору/постдоку соавторство, а они отказались, то тут возможны два варианта: (1) статья слишком плохая (переживать не стоит, если все согласны – отправляйте, потом научитесь писать получше, наверное;) и (2) им просто это не нужно (не ищите тут скрытых смыслов и не волнуйтесь; сами подумайте, зачем профессору, у которого уже есть сотни публикаций и статус неувольняемого, соавторство в ещё одной статье нового аспиранта).

Таким образом, рассчитывать на чью-либо помощь в исследованиях не стоит. Хотя если вы хороший организатор, то вы можете набрать себе студентов (чтобы они писали у вас дипломную работу, либо как HiWi) и тогда, если вам повезёт, то вы сможете использовать их результаты в своих статьях и диссертации. Этичность подобный действий останется на вашей совести;)

Помимо этого, крайне рекомендуется с самого начала аспирантуры ознакомиться с положением о защите вашего факультета. Несмотря на относительную условность его выполнения, там наверняка написаны такие интересные вещи, как количество внешних рецензентов (профессоров других университетов, с которыми вам надо успеть познакомиться лично за время аспирантуры, например, на конференциях, а также не забыть произвести на них хорошее впечатление, на случай если ваш профессор по какой-то причине не захочет помогать с рецензентами), количество членов комиссии (помимо вашего профессора и 1-2 внешних рецензентов, неплохо также засветиться у достаточного количества профессоров с вашего факультета), максимальная продолжительность учёбы в аспирантуре и т. п.

В целом, лучше всего с самого начала узнать, сколько статей требуется, чтобы профессор согласился с тем, чтобы вы начинали писать диссертацию. Также неплохо знать, на сколько лет вы можете получить финансирование вашей позиции. Исходя из этого, вы можете рассчитать количество статей, которые вам нужно написать за год. Обычно в конце аспирантуры публикации идут быстрее и легче, но сильно рассчитывать на это не стоит. Не тратьте больше полугода на раскачку и выбор темы исследований в начале и старайтесь, чтобы к концу первого года аспирантуры у вас была как минимум одна публикация. Когда написали и отправили статью – ни в коем случае не ждите ответа/отзывов рецензентов. Сразу же приступайте к следующей. Даже если первую отклонят с крайне негативными отзывами – вы её потом исправите, дополните и в конце концов опубликуете. Но терять время и не писать следующую статью, ожидая публикации первой – однозначно неправильное решение, которое может привести к тому, что аспирантуру вы не закончите. Удачи!