Как организовывать лечение себя и своих близких

Предисловие.

За последние десятилетия у меня сформировался определённый подход к “взаимодействию с медицинской отраслью”, которым я бы хотел поделиться с читателем этого блога:) Также эта запись предваряет следующую главу про аспирантуру в Германии, в которой я опишу медицинскую систему ФРГ.

Мои “бесценные” советы основаны на личном опыте (без преувеличения, очень большом) обращения за медицинской и не очень помощью, организации лечения себя (как мной лично, так и моей мамой) и некоторого количества родственников/знакомых, а также на одной давно прочитанной и очень грамотной статье на просторах Интернета, найти которую я не смог (но долго пытался).

Предугадывая вопрос “Вы/Ты что, врач?”, отмечу, что:

1) Данная запись не про само лечение, а лишь про его организацию (которая, с моей точки зрения, часто играет крайне важную роль в процессе лечения). Лично я всегда стараюсь без назначения врача ничего не делать. А если назначение меня не устраивает – ищу другого врача;)

2) Даже если я/вы и не врач, это абсолютно не отменяет того факта, что пациент знает сам себя уже много лет, а врач, как правило, видит пациента первый раз и всего 5 минут. В подобных случаях знание особенностей собственного организма, по моему скромному мнению, иногда может немного (sic!) скомпенсировать у пациента или человека, ответственного за его лечение, отсутствие медицинского диплома.

3) Многие люди, по счастливому стечению обстоятельств и наследственности, до определённого времени почти не соприкасаются с медицинской системой, врачами и больницами. Даже если в других сферах жизни они склонны перепроверять рекомендации специалистов (юристов, автомехаников, архитекторов, прорабов, ИТ-специалистов, и т. п.), обращаясь за медицинской помощью, они могут ожидать, что первый встреченный ими врач за 5 минут осмотрит их и поставит правильный диагноз. Конечно, в некоторых странах на медицинский факультет конкурс выше, чем на другие, а после окончания учёбы нужно сдавать государственные экзамены и проводить до 5-6 лет в ординатуре. Тем не менее, полезно помнить, что врачи берутся не с другой планеты, а из того же самого общества, в котором вы живёте. Лично я регулярно сталкиваюсь с врачебными ошибками и стараюсь всегда обдумывать и перепроверять рекомендации и действия любых врачей.

Прежде же чем начинать соприкосновение с медициной по любому вопросу, неплохо чётко знать, чем медицина отличается от “немедицины”.

Что такое доказательная медицина

“Знаете, как называют альтернативную медицину, про которую доказано, что она работает? Медицина.”

Но на самом деле, такую медицину последнее время называют доказательной медициной. Всё дело в том, что доказывать, что какое-либо лечение работает – дорого и сложно. Для доказательства эффективности препарата или метода лечения необходимо проводить двойное слепое плацебо-контролируемое исследование на некотором количестве людей (хотя бы от 30-40, но намного лучше от 1,500), а ещё лучше с контрольной группой. Суть исследования заключается в том, что людей делят на две группы (или три, если есть контрольная), одной группе дают плацебо, а другой – лекарство (контрольной вообще ничего не дают). При этом ни врачи, ни участники клинического исследования не знают, кто получает плацебо, а кто – лекарство. По прошествии некоторого времени результаты оценивают и определяют, эффективно ли лекарство для лечения конкретной болезни.

При этом существует масса лекарств (например, ноотропы), которые безо всяких сомнений оказывают какой-либо эффект на человеческий организм. Что однако совершенно не означает, что их эффективность при лечения конкретной болезни, например, инсульта, доказана. Т.е., человек может чувствовать действие таблеток, например, сонливость. Но при этом эффекта от приёма таблеток на основное заболевание (скажем, инсульт) всё равно не будет, либо возможно будет, но пока что это не доказано.

Последний вариант типичен для стран СНГ, где применяется масса лекарств, для которых полноценных клинических исследований попросту не проводилось. “Каким образом их тогда зарегистрировали?” – спросит меня читатель. Скорее всего, дело в том, что “В России закон подразумевает оценку эффективности и безопасности лекарственного средства, но не уточняется, что же это такое“. Таким образом, часто для регистрации лекарства, вместо проведения полноценного рандомизированного (двойного слепого плацебо-контролируемого) клинического исследования, проводят “исследования случай – контроль, либо систематический обзор однотипных исследований случай – контроль”, что соответствует лишь третьему уровню доказательности. Именно поэтому, целая куча фуфломицинов, применяемых в России, не имеет никаких шансов быть зарегистрированными в качестве лекарств в США и Европе. Проводить же полноценные исследования в России не выгодно, потому что это попросту не нужно для успешных продаж.

Для тех же, кто считает, что “недоказанная эффективность не равна доказанной неэффективности”, приведу ещё одну цитату с Лурка: “это справедливо лишь отчасти: да, даже у абсолютно неисследованного вещества может быть какой-то эффект, но без исследований хорошего качества мы не можем его ни измерить, ни определить, когда препарат надо применять, а когда нельзя, ни оценить риски применения. Поэтому в научно обоснованной медицине действует своеобразная презумпция виновности: если у вашего «лекарства» нет данных по результатам двойных слепых клинических испытаний, то препарат говно, а вы — шарлатан.

Самым простым способом проверить эффективность лекарственного средства или метода лечения является сайт Кокрановского сотрудничества, на котором можно найти результаты мета-анализов клинических исследований. Т.е., умные дяди из этой организации уже потратили за вас своё время, прочитав все существующие отчёты о клинических исследованиях интересующего вас препарата или метода лечения, и сделали для вас выводы об его эффективности в нескольких абзацах.

Итак, настроившись на “только Кокрейн, только доказательная медицина”, можно приступать к диагностике и лечению болезни.

Диагностика и лечение – разные вещи

Предположим, у вас есть медицинская проблема, которую вы хотели бы решить. Решение этой проблемы начинается с постановки правильного медицинского диагноза. При этом крайне желательно, чтобы этот диагноз был не из списка несуществующих, а также не являлся описанием симптома (симптом и заболевание это разные вещи). Примером из моей жизни я считаю диагноз “острый энтерит” (что означает острое воспаление кишечника), с которым выписали моего сына из больницы, поскольку он уже нормально себя чувствовал, а результаты анализов на ротавирус и норовирус, которые могли вызвать это самое воспаление, ещё не были готовы. Фактически, любому человеку с инфекцией, вызывающей воспаление желудка или кишечника (рвоту, понос, боли в животе) можно ставить “диагноз” типа острый энтерит или гастроэнтерит, что фактически в данном случае по моему мнению будет являться просто описанием симптомов. При этом сам по себе подобный диагноз почти никак не помогает в понимании причины заболевания и назначении лечения (например, чтобы назначить антибиотики, нужно знать, что кишечная инфекция/воспаление вызвана бактериями, а не вирусами).

Таким образом, по моему мнению, правильный диагноз есть в МКБ и отражает причину вашей медицинской проблемы.

Иногда врач сможет поставить вам правильный диагноз сразу, но гораздо чаще вам нужно будет пройти обследование и сдать какие-нибудь анализы.

Тут важно понимать, что если вы попали на приём к хорошему диагносту, то это автоматически не означает, что в этой же поликлинике будет прекрасный рентгенолог, отличный лаборант, замечательный “УЗИст” (врач ультразвуковой диагностики) и т. п. Поэтому вам, возможно (в зависимости от срочности и сложности вашего случая и диагностики), придётся поискать, руководствуясь рекомендациями и отзывами, не только хорошего диагноста, но и хорошие места, где у вас возьмут кровь на анализ, сделают и опишут МРТ и т. п.

После того, как вы соберетё и принесёте врачу результаты вашего обследования, и вам поставят-таки правильный диагноз, можно начинать задумываться о грамотном лечении. Опять необходимо вспомнить, что грамотный диагност может быть посредственным терапевтом (а может и не быть).

Как в случае диагностики, так и лечения, вам всегда поможет хорошо известное “правило трёх врачей” – ходите по врачам до тех пор, пока троё из них не поставят один и тот же диагноз, либо не назначат/предложат примерно похожее лечение. Для того, чтобы у вас была возможность воспользоваться этим правилом, а также в целях “личной документации”, заведите привычку сохранять у себя копии всех диагнозов, направлений, результатов обследований и т. п. Помните, что никакое количество врачей, ставящих вам один и тот же диагноз, не заменит вам ваше собственное мнение, основанное на вашем понимании собственного самочувствия и наблюдении за своими симптомами.

Процесс лечения, когда диагностирует вас один врач, обследуют пять других, а назначают лечение ещё два, требует от вас грамотной организации этого самого процесса и порядка в документах.

Всяческих врачей-гомеопатов, остеопатов, хиротерапевтов и просто любых врачей, которые предлагают, помимо классической медицины, ещё и “альтернативные методы лечения” вроде китайской медицины и акупунктуры, я стараюсь обходить стороной как можно дальше. Ведь если вы идёте к врачу, то ожидаете от него лечения в соответствии с доказательной медициной. Если же вам не нравится “классическая” научная медицина, зачем вообще идти к врачу? Гораздо эффективнее тогда сразу напрямую обращаться к знахарке/колдунье из соседней деревни. Исключением из этого правила для меня стала отоларинголог моего сына, которая при назначении плацебо прямым текстом говорила мне, что она может назначить гомеопатию (в абсолютно неэкстренном случае, sic!). Тогда мы прямо при враче сказали сыну, что ему сейчас дадут волшебные таблетки, от которых у него сразу же уменьшатся аденоиды:)

Если следовать вышеуказанным правилам, то организация амбулаторного лечения превращается в довольно простой, но долгий процесс. Всё меняется, если вы или любой другой неравнодушный для вас пациент попадает в больницу с проблемой требующей более или менее безотлагательного решения.

Больница

В первую очередь, лечение в больнице отличается своей интенсивностью и более запутанным процессом, особенно если вы попадаете туда по скорой / через приёмный покой. Ведь сначала вас посмотрит врач или парамедик на скорой, потом врач в приёмном покое, а потом вас переведут в отделение, где есть свои врачи (возможно, меняющиеся каждые 12 или больше часов), а также заведующий отделением. Любой из них может назначить вам (а также другим 10-100 пациентам) лечение, согласно которому вам будут вводить/давать лекарства различные мед. братья и сёстры. Всё это я описываю лишь для того, чтобы проиллюстрировать атмосферу больницы, благоприятствующую врачебным ошибкам и неправильному введению лекарств (часть из которых назначили не вам, а “тому дяде со смертельной болезнью из соседней палаты”).

Ежегодно в США происходит больше 400,000 (прописью: четырёхсот тысяч, sic!) смертей, “связанных с вредом, нанесённым в больнице, который можно было бы предотвратить”, т.е. врачебными ошибками, промедлениями, перепутываниями лекарств и назначений и т. п.

Таким образом, находясь в больнице вы должны постоянно контролировать ваше лечение, помнить, что вам назначили, и что вам сейчас вводят/колят/капают и т. п. Вплоть до скандала требуйте от мед. сестры или брата назвать вам лекарство/таблетки, которые они принесли, отказывайтесь от приёма лекарств, которых вы не знаете и о которых не слышали от врача! Следовать этим советам, однако, совсем не просто, особенно если вы плохо себя чувствуете, хотите спать, находитесь под действием лекарств и т. д.

Именно поэтому важно, чтобы рядом с пациентом находился человек, который мог бы контролировать лечение. Кроме того, после того, как пациент попадает в отделение, врач к нему приходит не чаще 2 раз в день (а то и вовсе не приходит, например, если все дежурные хирурги в воскресенье заняты экстренными операциями). Находясь в не самом лучшем состоянии здоровья, далеко не каждый пациент сможет по два часа бегать по больнице в поисках своего врача, чтобы добиться корректировки лечения! Если же пациент не один, то добиться своевременного оказания помощи и адекватных действий медицинского персонала больницы будет намного легче.

В то же время, не стоит воспринимать больницу как ад на земле. В большей части ситуаций вам действительно смогут там помочь. Даже в неотремонтированной российской районной больнице может найтись квалифицированный врач, хирург или реаниматолог с опытом, вполне достаточным для вашего экстренного случая. Лекарства же будут действовать вне зависимости от того, в каком году последний раз красили стены в палате.

Также не стоит затягивать обращение за неотложной помощью из-за страха или недоверия к врачам. По моему личному мнению, в спорных ситуациях лучше поваляться денёк-другой в больничке под капельницей, чем гордо мучиться дома от рвоты/диареи и вызванных ими интоксикации и обезвоживания организма. Особенно актуальным этот принцип я считаю для детей, у которых обезвоживание при, например, тяжёлом течении ротавирусной инфекции, наступает и прогрессирует намного быстрее, чем у взрослых. Обычная капельница позволит вашему ребёнку намного легче и комфортнее перенести подобную инфекцию. Другим примером я бы назвал аппендицит, имеющий обыкновение разрываться и приводить к угрожающему жизни перитониту у любителей перетерпеть дома.

Операции

К сожалению, даже в больнице не все заболевания поддаются лечению исключительно консервативными методами. В таких случаях вам всегда предложат оперативное лечение, т. е. операцию. Про экстренные случаи упоминать особенно нечего – либо вы делаете операцию, либо умираете:) Поэтому смысла отказываться от операции по экстренным показаниям практически нет.

Совсем по-другому, на мой взгляд, стоит подходить к неэкстренным или плановым операциям. По сравнению с консервативным лечением, операция, как правило, несёт в себе гораздо больше возможных рисков и последствий. Если случай неэкстренный, то многое зависит от врача, к которому вы попадёте. Терапевт будет вам предлагать терапию, а хирург – операцию:) Причём мотивом операции может быть и то, что за неё врач получит намного больше денег, чем за медикаментозное лечение. Хирург прооперирует вас и переключится на следующего пациента, послеоперационный уход будут обеспечивать в больнице другие врачи, а месяцы/годы восстановления после операции вам придётся организовывать самому. Ведь, как пишет Лурк, “при одновременном употреблении слов «фармакокинетика» и «протоколы ведения в послеоперационном периоде» у хирургов случается энурез”.

Таким образом, с одной стороны, на любую операцию лучше заезжать вперёд ногами, т.е., если пациент довёл своё состояние до операции по экстренным показаниям, то выбора, делать её или нет, у него уже особо и не будет. С другой стороны, лучше своё состояние здоровья до такого не доводить. Решение о плановой операции должно быть самостоятельным и хорошо обдуманным, после консультаций со многими хирургами и терапевтами, когда вы поняли, что консервативное лечение не помогает, и проинформированы о возможных рисках и последствиях операции, а также о продолжительности и особенностях восстановительного периода.

Сложные случаи

Несмотря на огромное количество врачей-специалистов (эндокринологов, невропатологов, отоларингологов и т. п.), отсутствие мировых стандартов в хирургии, а также различия в протоколах лечения между странами, современная медицина, по большей части, заточена на типовое лечение стандартных случаев и распространённых заболеваний. Эта тенденция усугубляется капиталистическим строем, когда фармацевтическим компаниям невыгодно разрабатывать лекарства для редких заболеваний, поскольку они не смогут получить прибыль с продаж.

Однако, в жизни любой человек может столкнуться с ситуацией, когда его заболевание будет достаточно уникальным для тех врачей, к которым он привык обращаться. Часть из них просто в принципе не будет склонна к размышлениям и персонализированному подходу к лечению. Другая же часть просто не захочет возиться с нестандартным случаем, либо с лечением не по протоколу. В таких ситуациях даже правило трёх врачей зачастую будет бессильно.

Несмотря на это, не стоит отчаиваться! В почти любой стране есть отдельные врачи, достаточно мотивированные и не потерявшие интереса к своей специальности, заинтересованные в персонализированном подходе. Как правило, вы не встретите их в районной поликлинике (хотя всякое возможно), но встретите либо просто в крупной государственной больнице, либо в “федеральном центре”, где врачи, помимо лечения также проводят клинические исследования и занимаются наукой. Именно в такой НИИ меня в своё время пришлось отвезти моей маме, чтобы мне подобрали правильное лекарство.

Попасть в подобное место может быть довольно сложно, но это не обязательно будет требовать больших финансовых затрат. В таких случаях даже практически полное отсутствие финансов часто может быть скомпенсировано вашим временем и настойчивостью. Если ваша ситуация действительно уникальная – пишите письма или звоните напрямую врачам, занимающимся подобными вопросами, даже в другой стране, либо ищите по всему миру подходящие клинические исследования, куда вас могут взять на бесплатной основе.

В то же время, стоит адекватно оценивать уникальность вашего случая и не пытаться попасть на более-менее типовую операцию к профессору с мировым именем и хорошо поставленной грамотной речью, который большую часть своего времени не оперирует, а пишет научные статьи и подаёт заявки на гранты для своего отделения.

Если же вам предлагают уникальное лечение для распространённого заболевания – стоит насторожиться и подробно изучить все возможные побочные эффекты и последствия предлагаемой терапии.

Заключение

Врачи лечат, а контролировать ход лечения и выбирать способы лечения должен человек с мозгами, в случае попадания в больницу,- желательно не пациент. Но в сложных ситуациях возможно сделать правильный выбор, даже будучи пациентом. Важно, чтобы этот выбор был информированным. Никогда не стоит полностью доверяться первому попавшемуся врачу, в серьёзных ситуациях в любой стране мира нужно ходить по врачам, пока не получишь 3 одинаковых мнения. И даже после этого нужно думать самому и головой.

То же самое с лечением детей. Да, врач имеет медицинское образование. Но он видит ребёнка первый раз и 5 минут, а родители – 24/7/365. Поэтому не позволяйте всяким дебилам с медицинской корочкой, либо просто всяким дебилам принимать за вас решения по медицинским вопросам в отношении вас, ваших детей и ваших близких.

Только классическая доказательная медицина, только Кокрейн.

Leave a Reply

Your email address will not be published.